INTRODUCCION
El modelo de atención sanitaria actual busca centrar el cuidado de las personas como
sujetos de estudio y evita enfocarse únicamente en sus signos y síntomas, con el fin
de no verlos como si fuesen tan solo una enfermedad. El modelo biomédico ha evolucionado,
y ahora es capaz de incluir todos los factores que se relacionan con la vida diaria
de los pacientes, transformándose en un modelo bio-psico-social-espiritual que incorpora
múltiples enfoques atingentes a los requerimientos actuales de la sociedad, como,
por ejemplo, identidad de género, derechos humanos, pertenencia a pueblos originarios,
entre otros, con el fin de evitar la discriminación. Pero, a pesar de todos estos
avances, se suele desplazar la importancia de incluir la narrativa del paciente, lo
que podría ser erróneo, ya que con ella podríamos encontrar pistas que nos ayuden
a profundizar en temas relacionados con los determinantes sociales de su salud, preocupaciones
específicas y únicas de la realidad de cada paciente. A partir del conocimiento anclado
en la narración, se nos permitirá cultivar la empatía y la compasión dentro de la
relación clínica. Las anamnesis estructuradas que habitualmente efectuamos a las personas
y que a veces solo aceptan respuestas dicotómicas, nos hacen perder mucha información
que complementa y explica fenomenológicamente lo que realmente viven los individuos
cuando enferman. Una lista para cotejar se vuelve reduccionista, pretende homogenizar
la experiencia diagnóstica y, lo que es más injusto aún, intenta uniformar las necesidades
de las personas cuando cursan una enfermedad. Todo ello aleja la posibilidad de ver
a cada enfermo como un sujeto único que padece algún desorden y, más bien, los convierte
en "estereotipos dolientes".
En este artículo intentaremos señalar las bases de la medicina narrativa y dilucidar
si es posible orientar esta herramienta hacia la atención odontológica de pacientes.
Declaramos respetar el enfoque de género, mas usaremos indistintamente artículos,
pronombres o conceptos tanto masculinos como femeninos para facilitar la lectura del
texto.
BASES DE LA MEDICINA NARRATIVA
El término medicina narrativa fue introducido en los años noventa por Rita Charon, de la Universidad de Columbia;
se trata de una herramienta para la atención de pacientes que enfatiza en la narrativa y en la que no solo importa la vivencia del paciente, sino también la del profesional
que lo atiende. El giro hacia la narrativa no es original de la medicina, sino que
es una adaptación de ideas provenientes de la psicología, las ciencias sociales y
las humanidades en general. En el desarrollo original de la disciplina que describimos
destacan los trabajos de Brian Hurwitz, neurólogo, y de Trisha Greenhalgh, epidemióloga,
ambos del Centro de Humanidades Médicas del King's College de Londres 1.
Las narrativas actúan como puente entre el conocimiento y la experiencia del profesional
sanitario y la vivencia que experimenta la persona enferma, lo que permite una comprensión
profunda de su condición, enriquece las visiones, promueve la empatía mutua y genera
un mayor compromiso terapéutico. La metodología se puede aplicar en todo el proceso
de atención, sea en la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento o el seguimiento.
El conjunto de narrativas construidas a partir de los síntomas, percepciones y vivencias
del narrador en primera persona y sus cercanos estrecha la relación entre las personas
enfermas y los profesionales que los atienden; esto permite incluir aspectos físicos,
psicológicos, sociales y espirituales en el tratamiento 1.
Esta práctica, según Charon, presenta tres movimientos: atención, representación y
afiliación 2. La atención requiere ponerse a disposición del paciente, considerando sus gestos,
sus silencios y el lenguaje utilizado, tanto implícito como explícito. Por su parte,
la representación implica traducir lo obtenido de la atención en un producto concreto,
así, lo inmaterial se transformará en material gracias a la lectura, escritura, dibujo,
pintura u otra actividad. La interacción entre la atención y la representación, movimientos
que se van retroalimentando entre sí, producen la afiliación, que finalmente busca
mejorar la relación clínica entre tratantes y pacientes. La práctica de la medicina
narrativa, o de la odontología narrativa, de acuerdo con los preceptos de la Dra.
Charon, nos permitiría disminuir los errores médicos y cognitivos de la atención,
dado que propicia un enfoque más profesional y reflexivo.
La narrativa tiene una serie de características 3:
-
Exhibición de una secuencia temporal finita, con una cronología marcada con un comienzo,
un desarrollo (problema o evento relevante) y un final.
-
Identificación de un narrador (relator) y un lector (oyente), quienes modifican el
relato con sus puntos de vista.
-
Narración que enfatiza en los sentimientos de las personas protagonistas del relato.
-
Presentación de una manera que involucra al oyente, haciéndole partícipe mediante
la interpretación de los hechos narrados.
En resumen, la medicina narrativa, también denominada medicina basada en narrativa, es la práctica sanitaria que, haciendo uso de competencias narrativas, nos da la
capacidad de interpretación y comunicación de los relatos de nuestros pacientes, así
como de comprender la importancia del relator, el oyente, el motivo y la forma del mismo relato. En esta práctica, el lenguaje empleado y las habilidades comunicativas
son fundamentales, ya que gracias a ellas podremos mejorar la comunicación entre el
profesional sanitario y el paciente a través de una escucha activa.
En la medicina narrativa se valora la complejidad del ser humano y se postula al paciente
como el texto real sobre el que se debe aprender y trabajar, como una realidad abierta
y multívoca 2. Se reconoce al ser humano como un conjunto de emociones, positivas y negativas,
con defectos y virtudes, aprensiones, sufrimientos, miedos, entre otras condiciones,
que lleva una vida con problemáticas individuales y únicas 1. La experiencia de la enfermedad es particular para cada persona, e incluso es irrepetible
para un mismo paciente, dependiendo del contexto y el momento de su vida en que se
manifieste el problema 4.
CONTRASTE CON LA SALUD BASADA EN LA EVIDENCIA
La medicina basada en la evidencia nace en 1992 en Canadá, en el seno de un grupo
de la Universidad Mc-Master encabezado por David Sackett; allí fue definida como el
uso racional de la evidencia de mayor calidad disponible, que, junto a la experiencia
clínica del profesional, serviría para dar solución a un problema que aqueja al paciente
5, quien se involucra en la decisión en una relación de respeto a su autonomía, de
modo que puede escoger, de acuerdo a su preferencia, entre las distintas alternativas
terapéuticas planteadas 6. Luego de este hito, varias profesiones del área de la salud han tomado sus principios
para desarrollar su propia área con base en la evidencia; en el caso de la odontología,
Derek Richard y Alan Lawrence, en 1995, plantearon una odontología basada en la evidencia
5.
La salud basada en la evidencia no ha estado libre de críticas. Por un lado, desde
la epistemología se le impugna una mirada reduccionista, dado que descompone el problema
en diversas partes menores, denominadas variables 3. Este escenario tan artificial, casi de laboratorio, es difícil de aplicar en las
situaciones de la vida cotidiana, e incluso no considera otras condiciones asociadas
como morbilidades múltiples. Por otro lado, desde la medicina han afirmado que los
laboratorios farmacéuticos se han apropiado de la medicina basada en la evidencia
para entregar una idea de sello de calidad de sus productos y dispositivos de salud.
En este segundo escenario, la significancia estadística le ha restado importancia
a la significancia práctica, por lo que a veces suele ser poco aplicable; es más,
los resultados se resumen en algoritmos clínicos que tienden a despersonalizar la
atención y la toma de decisiones 2.
La relevancia de los aportes del paciente en su propia atención se ha ido perdiendo,
ya que el profesional se centra en el uso de la tecnología para acceder a la evidencia
publicada de mayor calidad metodológica, brindando más importancia a los valores estadísticos
de las revisiones sistemáticas y los metaanálisis que al valor del cuidado del paciente
y la comprensión de su contexto. Ante esto, algunos autores sugieren cambiar este
enfoque poblacional, que busca la eficacia en grandes grupos con pacientes promedios,
por un enfoque personalizado que busque la efectividad en individuos, y en donde las
preferencias y los valores del paciente sean lo primordial 7.
A nuestro juicio, la odontología (salud) basada en la evidencia no se contrapone a
la idea de una odontología (salud) basada en la narrativa; al contrario, se complementan.
Las investigaciones, con la rigurosidad metodológica que caracteriza a las ciencias,
pueden orientarse a la realidad personal de los pacientes, combinando los enfoques
cuantitativos y cualitativos. En esta metodología, los beneficios observados en un
paciente individual pueden servir a futuros pacientes, sin desconocer, en la terapia,
la importancia del contexto y la historia vivida de cada uno de ellos.
COMPLEMENTACION CON LA FICHA CLÍNICA
La historia o ficha clínica es un documento que reúne los antecedentes en salud y
enfermedad de cada paciente, y suele ser el principal insumo en cada visita de atención
en salud 8, ya que informa de una manera ordenada y cronológica sobre la historia biológica
de un paciente, desde la mirada de un profesional. Se le adjudica un valor del tratante, por considerarse un medio para el registro del avance de un tratamiento; un valor institucional, ya que sirve como herramienta de comunicación entre profesionales y en la gestión
de las instituciones; un valor judicial, por ser un medio legal de prueba en variadas pericias judiciales; un valor docente, por contener información útil en la formación de futuros profesionales; y un valor al paciente, al ser un compendio de su historia en salud 8. A pesar del enorme valor de la ficha clínica, ella no evidencia un valor narrativo
del paciente, que este mismo haya proporcionado, debido a que el énfasis está puesto
en el problema de salud explícito y en los fines sanitarios objetivos que restaurarán
la salud.
La naturaleza sintética y concreta del lenguaje empleado en la ficha clínica es una
visión reduccionista y se contrapone de forma tajante al atributo narrativo de un
relato. Es más, el punto de vista hegemónico es el del tratante, que da una traducción
abstracta de lo descrito por el paciente de la forma más resumida posible, disminuyendo
una narración a una sigla o a alguna clasificación objetiva. Bajo este modelo, no
se pesquisa aquello que no se pregunta. La naturaleza sintética y concreta del lenguaje
empleado en la ficha clínica es una visión reduccionista y se contrapone de forma
tajante al atributo narrativo de un relato. Es más, el punto de vista hegemónico es
el del tratante, que da una traducción abstracta de lo descrito por el paciente de
la forma más resumida posible, disminuyendo una narración a una sigla o a alguna clasificación
objetiva. Bajo este modelo, no se pesquisa aquello que no se pregunta.
Por el contrario, complementar la atención con la narrativa real de la situación de
salud o enfermedad, desde la perspectiva del paciente, ofrece la posibilidad de comprender
a fondo el origen de su patología y nos otorga un mayor compromiso con esta persona.
Además, facilita un entendimiento más integral y profundo del paciente, dándonos una
idea de cómo este lleva su enfermedad en el diario vivir. El relato nos facilita la
tarea de identificar activos en salud, como lo plantea la salutogénesis, y elementos utilizables como motivadores para generar cambios en el estado del paciente
9,10. No debemos olvidar que lo vivido por el paciente, así como su entorno, considerados
como parte de los determinantes sociales de la salud, interactúan para influir en
su estado de salud presente; por esta razón no resulta conveniente, a primera vista,
descartar la integración del paradigma narrativo al registro y la atención de las
personas enfermas.
ENSEÑANZA DE LA NARRATIVA
El uso de la narrativa en bioética ha enriquecido la enseñanza de esta disciplina,
pues permite conocer historias cargadas de valores que promueven la deliberación,
con énfasis en el humanismo 11. A pesar de las posibilidades que ofrece esta herramienta docente, su uso se ha concentrado
en describir casos estándares con el objetivo de utilizar los relatos para crear conciencia
y promover el razonamiento ético y moral del estudiante, sin considerar la esencia
del relato en sí.
La medicina narrativa invita a no conformarse con el contenido del texto, sino examinar
también su forma diegética, considerando el modo en que es narrado, ya que las narrativas
testimoniales invitan a escuchar activamente las historias autobiográficas para transcribirlas,
recopilarlas y compartirlas. Gracias a este enfoque, nos alejamos de lo exclusivamente
científico para acercarnos a las percepciones.
Para adquirir competencias narrativas debemos abstraernos de las fuentes estrictamente
académicas y hacer del propio paciente el texto principal. Se ha propuesto el desarrollo
de diferentes géneros para alcanzar esta competencia 2,12, entre los que contamos la autobiografía, en la que una persona, sea paciente o profesional,
expone al medio público los hechos y sentimientos que la llevaron a tomar ciertas
elecciones en un momento específico de su vida, asociado con el padecimiento de algún
sufrimiento, no exclusivamente físico. La gran gama de sentimientos no solo se centra
en el sufrimiento y la tristeza, sino que se encuentran relatos de arrepentimiento,
transformaciones internas y alegrías que logran sensibilizar al estudiantado en salud.
Algunos profesionales han encontrado en el relato de su propia autobiografía un elemento
liberador de sus diversas dificultades asistenciales y del agotamiento o sufrimiento
cotidiano, ya que les permite ser ellos mismos su propio texto.
Las historias de la práctica también permiten trabajar la competencia narrativa con
los estudiantes, pues los profesionales les comunican a sus colegas relatos con un
alto contenido científico respecto a procedimientos, incluyendo meditaciones y reflexiones
sobre las decisiones tomadas. Se diferencian de los casos clínicos clásicos, ya que
su objetivo no es demostrar un procedimiento sustentado por la evidencia, y de la
autobiografía, porque involucran menos sentimientos.
Los textos o narrativas de ficción también se utilizan para desarrollar la imaginación
narrativa de los estudiantes, pues en ellos se presentan, de forma artística y estética,
situaciones cotidianas de la práctica clínica o el relato del mundo interno en casos
de sufrimiento humano 13. Comparar los relatos de los pacientes con textos literarios puede facilitar la comprensión
de la historia que relatan.
La escritura narrativa de ensayos breves, cuentos, poemas o cualquier modo de representación
artística gráfica, como dibujos, cómics, pinturas, multimedia, entre otros, es una
forma más de potenciar la autorreflexión e imaginación del futuro profesional, pues
enriquece la relación clínica que tendrá con sus futuros pacientes, así como su inteligencia
emocional.
Una reciente revisión sistemática se encargó de evaluar los modelos para la enseñanza
de la medicina narrativa como una herramienta para la comprensión del paciente y el
desarrollo de la compasión 14. En los 36 artículos revisados se pudo evidenciar que la metodología pedagógica es
clara y replicable, de modo que puede ser considerada un recurso eficaz para la modificación
de actitudes en los estudiantes. A pesar de ello, falta evidencia de sus efectos en
la interacción entre profesionales y pacientes en la práctica clínica habitual, fuera
de las aulas de clases.
Recientemente, la odontología narrativa ha comenzado a abrirse campo en la literatura
15; por ejemplo, el Dr. Y. K. Huang, de la Facultad de Odontología de la Universidad
Médica de Chung Shan, ha promovido en la asignatura de Ética médica, desde el año
2019, un enfoque que busca encarar al individuo, no al paciente, ya que la confianza
en la tecnología lleva a ignorar los sentimientos de la persona; su práctica se caracteriza
porque el estudiante no solo piensa en el nivel del dolor dentario, sino también en
el impacto que experimenta la persona ante esta situación.
APLICACIONES PRÁCTICAS DE LA NARRATIVA EN LA ODONTOLOGÍA
Si bien en sus inicios la práctica narrativa se relacionó principalmente con pacientes
crónicos y en cuidados paliativos, en los últimos veinte años se ha caracterizado
por una amplia diversidad y extensión a diversos campos del quehacer sanitario 12, con el fundamento de que las y los pacientes poseen una historia asociada a sus
necesidades en salud, con sus propias explicaciones y miedos. Lo descrito en párrafos
anteriores no es característico de la atención odontológica clásica; en ella, más
bien, predominan los hallazgos objetivos, en pos de obtener un tratamiento curativo
que restaure la funcionalidad y estética perdidas y, con esta lógica, la subjetividad,
que hace única la vivencia de una dolencia odontológica, tiende a ser invisibilizada.
Sería por tanto muy útil practicar una odontología narrativa que rescate la vivencia
del paciente, nos permita comprender todas sus dimensiones y aclare sus interrogantes
y preferencias, para lo cual es necesario reformar la educación de los profesionales.
Una de las características clásicamente asociadas a la atención odontológica es el
"miedo al dentista": cada paciente acude con aprensiones personales, precedidas de
una habitual postergación del tratamiento. Estas personas sufren generalmente de un
menoscabo físico y emocional, que no solo se trata de un sufrimiento corporal sino
también de un padecimiento que afecta todo su entorno y la manera de llevar su vida
16. El retraso de la atención tiende a agravar las condiciones de su salud oral, e incluso
alcanza límites en los que el tratamiento, en ocasiones, involucra la extracción de
múltiples dientes, aumentando los tratamientos invasivos y dolorosos, así como la
probabilidad de que la experiencia en la atención sea negativa. Así, se tiende a potenciar
un círculo vicioso que aumenta la posibilidad de una mala experiencia odontológica
e incrementa la "vergüenza" del paciente, por su condición agravada.
Cada vez más pacientes con enfermedades crónicas consultan las especialidades odontológicas;
sus relatos vivenciales y las implicancias en su propia vida enriquecen la atención,
aunque lamentablemente se exacerba el sufrimiento debido a que las condiciones basales
los hacen susceptibles a tratamientos invasivos. Por otro lado, cada vez es más común
la inserción de especialidades odontológicas, como periodoncia y cirugía maxilofacial,
en los cuidados paliativos o en la evaluación previa a cirugías importantes y tratamientos
oncológicos, donde los pacientes habitualmente expresan un relato único que demuestra
el padecimiento y la carga familiar adicional que supone, por lo que necesitan una
atención compasiva y altamente comprensiva.
Frases como "No me regañe", "Ya sé que tenía que venir, pero no he podido", "Postergué
porque prioricé a mi familia", "No sabe lo que me cuesta venir al dentista", entre
otras, son un relato de la realidad de muchos pacientes que nos ponen en alerta, pues
indican que no solo debemos desarrollar lo técnico-operativo de la atención odontológica,
sino que igualmente es necesario acompañar en sus emociones al paciente para que un
tratamiento pueda considerarse exitoso.
De esta forma, una odontología narrativa, con sus potencialidades y aportaciones,
permite crear una relación estrecha entre profesionales, pacientes y sus familias,
ayuda a las personas a confiar más en quien las atiende, permite obtener mejores resultados
en su tratamiento y garantiza un mayor compromiso con la terapia 17. No podemos olvidar que cada paciente representa una realidad diferente y compleja,
una variación individual y muy personal, por lo que la narrativa de una misma situación
o evento va a ser distinta a la de otra persona que tenga el mismo trastorno. Su biografía
hará la diferencia.
CONCLUSIONES
La odontología narrativa puede ser un medio para mejorar la conexión entre profesionales
y pacientes, ya que humaniza la atención odontológica y crea alianzas terapéuticas.
Este nexo permitirá un mayor compromiso de los pacientes y una atención más eficaz.
El desarrollo de la narrativa en las profesiones sanitarias no puede dejar por fuera
a la odontología, que si bien no se relaciona mayoritariamente con la vida y muerte
de las personas, sí involucra el padecimiento de una afección que no solo implica
dolor o molestias físicas, sino además secuelas estéticas, afectivas, sociales y un
gran impacto en la autoestima. Esta práctica se puede considerar una oportunidad de
justicia social, que asegura el equilibrio y la paridad en la relación clínica, democratizándola 18.
Para desarrollar una relación clínica basada en la empatia y en la compasión, los
modelos tradicionalmente propuestos no son suficientes 19,20. Los modelos paternalista e informativo no incluyen la historia narrativa del paciente, ya que se centran en el conjunto
de signos y sintomas presentes; el modelo interpretativo busca identificar los valores presentes en la historia narrativa del paciente, para
luego entregar la opción terapéutica más correcta con base en su análisis; por su
parte, el modelo deliberativo busca ayudar a elegir, acompañando el proceso. En estos dos últimos modelos, la narración
es instrumentalizada y enfatiza en la evaluación del paciente con el fin de elegir
lo mejor para él. Por ello, es necesario proponer una nueva relación clinica mediada
por el modelo narrativo, en donde los valores del paciente estén abiertos al debate
y sean fruto de su narración secuencial, obtenida de la deliberación con el clinico.
Adquirir una competencia narrativa implicará interpretar las inquietudes y aprensiones
de los pacientes, y así, con base en la comprensión del relato en primera persona
y en el necesario proceso intersubjetivo que ello genera, es viable compartir el camino
del cuidado, en este caso de la persona que cursa alguna anomalía odontológica. En
este proceso, el paciente mantendrá su autonomía, participará de las decisiones y
lo hará con la confianza nacida en el respeto y validación de su relato, lo que será
posible debido a las habilidades comunicativas implícitas en la práctica del método
narrativo en los cuidados sanitarios 21.
Por las razones expuestas, proponemos que las instituciones formadoras en odontología
adopten la filosofía de la medicina basada en narrativas para un desarrollo de la
profesión centrada en el paciente, con mayor empatía, afiliación y compasión por ellos
y para una mejor comprensión del propio profesional y de los sentimientos que explora
frente al sufrimiento de sus pacientes. Para ello, los estudiantes deben realizar
actividades de lectura comprensiva, redacción de historias, cuentos o poesía, y de
expresiones artísticas, por ejemplo, visuales, que aumenten sus propias capacidades
de narración e interpretación de la realidad. No podemos olvidar que el paciente que
tenemos en frente, durante el trabajo odontológico asistencial, posee su propia historia,
con una construcción única de su padecimiento y de las causas que lo producen. Por
ello, poder interpretarlo gracias al desarrollo de competencias narrativas nos permitiría
complementar nuestro examen clínico.
El cuidado que proponemos, en el que el saber científico actualizado y centrado en
evidencias es complementado con el conocimiento proporcionado por metodologías narrativas,
es una propuesta que humaniza la atención de los profesionales en odontología, de
acuerdo con la revisión que presentamos y con nuestra interpretación. Al mismo tiempo,
integra las visiones de un equipo de salud en torno a una práctica más compasiva y
personalizada gracias al valor del relato, contribuyendo de esa forma a una construcción
compartida de las iniciativas que marcarán el cuidado odontológico centrado en la
persona. Esta forma de educar a los profesionales y de actuar con los pacientes está
en línea con el contrato social propio de las profesiones sanitarias, entre las que
se incluye la atención dental.
